Aufnahmeantrag

Ich möchte Mitglied im Neuwieder Hospiz e.V. werden.
Name, Vorname *
Straße *
PLZ Ort *
Geburtsdatum *
Telefon-Nr. *
E-Mail
 
Ich bin bereit jährlich einen Beitrag von
Euro *
zu entrichten (steuerlich absetzbar).

Die aktuellen Beitragsätze finden Sie auf der Seite "Mitgliedschaft" unserer Homepage:

www.Neuwieder-Hospiz.de/Mitgliedschaft.htm

 
Datum * Unterschrift *

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Neuwieder Hospiz e.V. widerruflich, den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag bei Fälligkeit mittels SEPA-Lastschrift von meinem unten angegebenen Konto einzuziehen.
 
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